Réclamation du travailleur

En cas d'accident, l'employé doit également remplir le formulaire Réclamation du travailleur. À l'aide de la même mise en situation, remplissez le formulaire que vous trouverez sur Internet. Vous devez téléverser une photo de votre formulaire dûment rempli.

Mise en situation :

Employé :                                  Carl Primeau, briqueteur-maçon
                                                  3445, rue Lefort
                                                  Trois-Rivières (Québec) G8Y 5P9

N^o de téléphone :                      819 371-8501

N^o d’assurance sociale :            320 885 741 

N^o d’assurance maladie :          PRIC 8505 2511

Date de naissance :                   25 mai 1985

État civil :                                   Marié, sans enfant

Autres renseignements 

Salaire :                                      28 $ de l’heure (salaire net par semaine : 750 $)

Horaire de travail :                    40 heures par semaine, lundi au vendredi

Période de paie :                       Quinzaine

N^o de l’employé :                      1033

Premier jour de travail :            4 avril 2010

Date de fin période de paie
et dernier jour travaillé :           20 août 2013

Date de l’accident :                   20 août 2013

Date prévue de retour :            15 octobre 2013

Médecin traitant :                     Docteur Nancy Gravel
                                                 1900, boul. des Récollets
                                                 Trois-Rivières (Québec) G8Z 4K4
                                                 819 377-2020

Employeur :                              Construction ABC inc.
                                                 7050, rue Amyot
                                                 Trois-Rivières (Québec) G9B 2G3
                                                 819 233-2620

Responsable :                           Paul Germain, contremaître

N^o d’établissement :                ETA 800 845 888

Nombre de briqueteurs-maçons dans l’entreprise : 18