ADR
À partir de la mise en situation suivante, veuillez remplir le formulaire Avis de l'employeur et demande de remboursement.
La première étape consiste à trouver le formulaire sur Internet en format PDF et l'imprimer.
Ensuite, vous pouvez le remplir.
Une fois rempli, vous devez le remettre en format électronique en téléversant une photo de votre formulaire.
Mise en situation :
Employé : Carl Primeau, briqueteur-maçon
3445, rue Lefort
Trois-Rivières (Québec) G8Y 5P9
No
de téléphone : 819 371-8501
No d’assurance sociale : 320 885 741
No d’assurance maladie : PRIC 8505 2511
Date de naissance : 25 mai 1985
État civil : Marié, sans enfant
Autres renseignements
Salaire : 28 $ de l’heure (salaire net par semaine : 750 $)
Horaire de travail : 40 heures par semaine, lundi au vendredi
Période de paie : Quinzaine
No de l’employé : 1033
Premier jour de travail : 4 avril 2010
Date de fin période de paie
et
dernier jour travaillé : 20 août 2013
Date de l’accident : 20 août 2013
Date prévue de retour : 15 octobre 2013
Médecin traitant : Docteur Nancy Gravel
1900, boul. des Récollets
Trois-Rivières (Québec) G8Z 4K4
819 377-2020
Employeur : Construction ABC inc.
7050, rue Amyot
Trois-Rivières (Québec) G9B 2G3
819 233-2620
Responsable : Paul Germain, contremaître
No d’établissement : ETA 800 845 888
Nombre de briqueteurs-maçons dans l’entreprise : 18
Situation de l'accident : Carl est briqueteur-maçon pour les Construction ABC inc, une entreprise de Trois-Rivières en Mauricie. Le 20 août dernier au chantier situé sur la rue des Forges, un lot de briques s’est effondré et lui a causé une fracture au pied. Carl est en arrêt de travail pour une période de deux mois.